Relação Entre o Sono e a Doença Mental

Há mais de 2000 anos, Hipócrates, o pai da Medicina, não tinha dúvidas em afirmar que “tanto o sono como a vigília, quando imoderados, contribuem para a doença”(1).

De facto, as alterações do sono trazem consequências nefastas de longo prazo para a nossa saúde global e para o nosso funcionamento no dia a dia, mas são muitas vezes desvalorizadas e normalizadas. Em Portugal, segundo um estudo de 2019 da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, quase metade (46%) dos portugueses com idade igual ou superior a 25 anos dormem menos de 6 horas por dia, e cerca de um terço (32%) considera ter um mau sono (2).

As alterações do sono são sintomas frequentes e, muitas vezes, centrais na maioria dos quadros de doença mental: 50 a 80% das pessoas em tratamento para uma doença mental têm dificuldades no sono (3), que provocam uma diminuição significativa da qualidade de vida (4).

Assim, se, por um lado, devemos conhecer como funciona o sono “normal”, é também importante saber identificar e valorizar os sinais e sintomas de alarme de um sono irregular, e a sua relação com a doença mental. Nas próximas secções, vamos explorar:

as alterações do sono relevantes para a nossa saúde;
os mecanismos que as ligam à doença mental;
as alterações que ocorrem, de uma forma mais específica, nos principais grupos de doenças;
como pode ser feita a abordagem terapêutica.

Que alterações do sono são relevantes para a nossa saúde?

O número de horas de sono necessárias varia ao longo da vida, e de pessoa para pessoa. Nos adultos, é considerado razoável dormir-se entre 7 e 9 horas por noite.(1) No entanto, mais do que números absolutos, interessa perceber de que é que cada pessoa habitualmente precisa, e se há uma variação em relação ao padrão do próprio.

Quando falamos de alterações do sono com relevância para a saúde mental, referimo-nos essencialmente a três tipos de fenómenos que vamos abordar de seguida:

Insónia;
Hipersónia;
Parassónias.

Insónia

A insónia é uma experiência quase universal, que se relaciona com a diminuição do número de horas de sono (menos de 7 horas), por:

dificuldade em adormecer – insónia inicial;
dificuldade em manter o sono – insónia intermédia;
acordar antes da hora prevista – insónia terminal.

Para além disso, a insónia também pode corresponder a uma diminuição da qualidade do sono, ou seja, quando há a sensação de que o sono não é reparador e de que a pessoa não descansou, apesar de ter dormido um número de horas normal.(1)

A insónia pode estar associada a (1):

cansaço diurno;
ansiedade;
irritabilidade;
diminuição da energia e motivação;
dificuldades de concentração.

A insónia pode ser uma experiência profundamente desagradável, em que a pessoa sente que é muito difícil diminuir o nível de actividade mental apesar de precisar de descansar, e em que a ansiedade segue em crescendo à medida que se antecipa mais uma noite sem dormir.

Esta alteração está presente em muitos quadros de depressão, ansiedade, esquizofrenia, perturbação pós-stress traumático (PPST), entre outros.(1)

Hipersónia

Na hipersónia, a pessoa sente-se mais sonolenta durante o dia, mesmo após ter dormido uma quantidade de horas considerada normal (5). A hipersónia também se pode referir a um aumento significativo do número de horas de sono durante a noite. Alguns sintomas que podem estar associados à hipersónia são (5):

dificuldade em acordar após uma noite de sono completa;
lentificação do pensamento;
lentificação do discurso;
dificuldades de memória;
ansiedade;
irritabilidade;
diminuição da energia.

A hipersónia é mais típica das doenças neurológicas (por exemplo, da narcolepsia), mas pode estar presente em quadros de depressão e na perturbação afectiva sazonal.(1)

Parassónias

As parassónias são um grupo de alterações do sono que envolve experiências ou eventos físicos indesejáveis – comportamentos, movimentos, emoções, percepções – que acontecem ao acordar, ao adormecer, ou durante o sono. Apesar de serem mais comuns em crianças, podem acontecer em qualquer idade. Alguns exemplos são: o sonambulismo, o falar durante o sono ou a paralisia do sono.(6)

Existem outras alterações do sono, relacionadas com doenças neurológicas ou doenças respiratórias, que podem ser relevantes para esclarecimento do diagnóstico num contexto médico.(7)

O que vem primeiro – as alterações do sono ou a doença mental?

É difícil perceber o que vem primeiro: se as alterações do sono desencadeiam doença mental, ou se estas são um sintoma que advém da própria doença. Como muitas vezes acontece quando falamos do funcionamento do cérebro, estas relações são complexas, e provavelmente bidireccionais.

As alterações do sono como precursoras de doença mental

O sono desempenha um papel crucial na manutenção da função cognitiva, regulação emocional e bem-estar geral, e vários estudos indicam que as perturbações nos padrões de sono podem funcionar como precursoras da doença mental (8,9). A privação crónica de sono pode diminuir a resiliência do cérebro aos factores de stress, contribuindo potencialmente para o desenvolvimento de doença mental.

Um exemplo paradigmático é a ligação entre insónia e depressão. Estudos longitudinais, ou seja, que acompanham um grupo de pessoas em vários momentos no tempo, mostram que indivíduos com insónia persistente têm um aumento do risco de desenvolver depressão (8,10) e perturbações de ansiedade (11).

Adicionalmente, há algumas alterações, como diminuição do número de horas de sono, aumento do tempo necessário para adormecer e irregularidade dos padrões de sono, que foram identificadas como marcadores precoces da perturbação afectiva bipolar (PAB) (12,13). Estas alterações podem surgir mais de um ano antes do diagnóstico formal da doença (14). O mesmo pode acontecer nas pessoas com alto risco (com história familiar, ou com sintomas ligeiros ou passageiros) de esquizofrenia, em que as alterações do sono são persistentes e precedem o início de sintomas mais claros para o diagnóstico, como delírios e alucinações (15).

Ainda assim, mesmo verificando-se esta relação temporal, continua a ser difícil ter a certeza de que as alterações do sono têm um papel causal. Pode haver uma outra causa, que esteja na origem comum tanto das perturbações do sono como da doença mental.

A doença mental como desencadeadora de alterações do sono

Por outro lado, a doença mental pode actuar como causa de alterações significativas nos padrões de sono. As perturbações de ansiedade, a depressão, a PPST, a PAB e a esquizofrenia manifestam-se frequentemente com perturbações do sono, que surgem como sintomas da doença (1). Por exemplo, quando há um agravamento de uma perturbação de ansiedade, é frequente as pessoas sentirem que é mais difícil relaxar e pegar no sono, e que o sono é menos eficaz. Neste caso, a insónia é um sintoma da doença. O facto de o sono melhorar quando se trata a doença mental é a favor de as alterações do sono serem um sintoma da doença, e não necessariamente a causa.

O papel dos mecanismos neurobiológicos

Os estudos científicos têm identificado mecanismos neurobiológicos que suportam ambas as hipóteses anteriormente colocadas. Por exemplo, na relação entre sono e depressão, estão em jogo mecanismos como (16):

Inflamação: a diminuição do número de horas sono pode aumentar as citocinas inflamatórias, como IL-6 e TNF, que por sua vez podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas depressivos.;
Alterações dos neurotransmissores: A entrada no sono REM exige uma diminuição rápida de um grupo de neurotransmissores como a serotonina, norepinefrina e dopamina, que estão alteradas na depressão;
Correlações genéticas: a insónia e depressão poderão ter uma alteração genética comum, nomeadamente nos genes responsáveis pela manutenção dos ritmos circadianos.

Alterações do sono e doença mental

Depressão

Até 90% das pessoas com depressão referem alterações do padrão de sono, sendo a insónia a mais frequente (17). Estudos formais do sono mostram alterações da estrutura do sono (particularmente do sono REM), acordares mais frequentes e longos e sono menos eficaz (1).

Como discutido no nosso artigo “Porque é Importante Dormir Bem?”, há dois mecanismos biológicos que controlam o sono: os ritmos circadianos, relacionados com ciclos de 24h regulados pela presença de luz, e o ciclo sono-vigília, que se baseia essencialmente nas horas de vigília acumuladas e na necessidade de descanso. Ambos os sistemas estão desregulados nas pessoas com depressão (18):

o ritmo circadiano está “adiantado”, o que faz com que as pessoas deprimidas acordem antes do tempo;
a ansiedade impede que as pessoas se apercebam da necessidade de descanso e dificulta o adormecer.

Estas alterações do sono podem ser muito penosas, uma vez que as pessoas com depressão têm uma diminuição da energia e da motivação e dificuldades de concentração. Quando há maior cansaço acumulado, estas dificuldades tornam-se ainda maiores, podendo ser uma doença mais difícil de tratar (19).

É importante relembrar que a insónia persistente aumenta o risco de um primeiro episódio depressivo, bem como o de novos episódios (20). Este parece ser um dos mecanismos que contribui para a depressão pós-parto, em que a diminuição da qualidade do sono está correlacionada com a gravidade da depressão (21).

Os doentes com depressão podem apresentar hipersónia em vez de insónia, o que pode levantar a suspeita de PAS ou PAB (1).

Perturbações de ansiedade

As pessoas com perturbação de ansiedade têm frequentemente dificuldade em adormecer: é difícil “desligar” a cabeça e evitar pensar em preocupações ou antecipar como vai ser o dia seguinte. Por outro lado, uma noite mal dormida facilita o surgimento de ansiedade no dia seguinte. Na perturbação de ansiedade generalizada (PAG), doença em que há um padrão de preocupação ou antecipação persistente e desproporcional aos eventos (1), a perturbação do sono está presente em mais de metade dos doentes: demoram mais tempo a adormecer e ficam acordados durante a noite durante períodos mais longos (22).

Nas pessoas com episódios de pânico, o aumento da vigilância dos sintomas de ansiedade pode atrasar o início do sono (23).

Perturbação afectiva bipolar

A PAB caracteriza-se pela presença de episódios de mania (aumento da actividade, euforia, desinibição) e episódios depressivos.(1)

Uma das características dos episódios de mania é a diminuição da necessidade de dormir – ou seja, a diminuição total do número de horas de sono, sem períodos de sono compensatórios e sem cansaço diurno, mantida durante vários dias ou semanas.(24)

Já na fase depressiva, assiste-se a uma diminuição da energia e cansaço mais fácil, e uma eventual diminuição do número de horas de sono é sentida como desagradável, ou seja, uma verdadeira insónia. Noutros casos, pode existir hipersónia (1).

Globalmente, estes doentes parecem ter uma síndrome de atraso do sono (mais de 2h em relação ao padrão), que é mais frequente do que na população geral e que se mantém mesmo fora dos períodos de agudização de doença.(25) É também importante falar sobre o papel da disrupção dos ritmos circadianos como causa da doença, e como potencial via de intervenção terapêutica: nas pessoas com esta doença, as alterações do ritmo circadiano, o encurtamento do tempo de sono ou as viagens que atravessam vários fusos horários desencadeiam episódios de mania numa proporção importante de doentes (77%).(26) Estes são factores importantes a ter em conta no estilo de vida das pessoas com PAB, e nas estratégias terapêuticas empregues.

Esquizofrenia

As alterações do sono e dos ritmos circadianos estão presentes em até 80% dos doentes e são cada vez mais discutidas como sendo uma das características centrais da doença.(1) O grau de alterações do ritmo circadiano correlaciona-se com a gravidade de sintomas como delírios e alucinações, e também com as dificuldades cognitivas, de motivação e de comunicação presentes na doença.(15) Em algumas pessoas, as alterações do sono antecipam-se aos períodos de agudização da doença, o que pode permitir uma intervenção precoce.(15)

Perturbação de hiperactividade e défice de atenção (PHDA)

As pessoas com PHDA podem ter maior dificuldade em adormecer, em manter o sono e em acordar, e ter mais sonolência diurna (27).

As alterações do sono podem também contribuir para o surgimento de alterações cognitivas, e o seu tratamento poderá melhorar os sintomas e a qualidade de vida.(28)

Perturbação do uso do álcool

Qualquer dose de álcool está associada a uma alteração da estrutura do sono, em qualquer género e idade (29). Sendo verdade que o álcool “ajuda” a adormecer, existem outros efeitos associados (30):

atrasa significativamente o primeiro período de sono REM;
reduz o tempo total deste estadio do sono;
provoca uma fragmentação do sono, principalmente na segunda metade da noite.

Nas pessoas que consomem álcool de forma regular, a estrutura do sono pode estar alterada durante até 2 anos após a abstinência (30). Para além disso, o álcool tem um efeito pró-depressivo, o que pode piorar o sono (1).

Como tratar as alterações do sono

Quando as alterações do sono ocorrem de forma isolada, há que, primeiro, optimizar o nosso estilo de vida e higiene do sono, e posteriormente, se necessário, recorrer a terapêutica farmacológica.

Quando estas alterações fazem parte de uma doença psiquiátrica, é imperativo que haja um tratamento da doença subjacente, ainda que possam também ser tomadas medidas terapêuticas dirigidas à insónia em si.

Naturalmente, não há uma resposta universal, e as medidas terapêuticas deverão sempre ser adaptadas à pessoa em questão, à sua história e ao seu contexto.

Intervenções não farmacológicas

Medidas de higiene do sono

As práticas de higiene do sono envolvem a adopção de comportamentos e hábitos que promovam um sono saudável, nomeadamente (31):

manter um horário de sono consistente, mesmo aos fins-de-semana;
criar um ambiente confortável (fresco, escuro e silencioso);
limitar a exposição a ecrãs antes de dormir;
ingerir cafeína pela última vez 10 horas antes da hora de dormir, fazer a última refeição 3 horas antes;
deixar de trabalhar 1 hora antes de dormir;
fazer exercício físico regularmente;
procurar exposição à luz solar durante o dia;
fazer sestas curtas (de menos 20 minutos), que podem aumentar o estado de alerta durante algumas horas e não prejudicam o equilíbrio do ciclo sono-vigília (32).

Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insónia (TCC-I)

A TCC-I é um subtipo de psicoterapia cognitivo-comportamental e é uma abordagem terapêutica estruturada e baseada em evidência científica, projectada para abordar os pensamentos e emoções que contribuem para a insónia e promover comportamentos que contribuam para um sono reparador.(33)

A TCC-I tem demonstrado eficácia na melhoria tanto da qualidade como da duração do sono, mesmo na presença de doença mental.(33)

Técnicas de relaxamento

As técnicas de relaxamento, como o relaxamento muscular progressivo e os exercícios de respiração profunda, podem ajudar as pessoas a relaxar antes de dormir.(34) O mindfulness pode ser benéfico para pessoas que lidam com níveis elevados de ansiedade antes de dormir, mas os estudos científicos ainda não encontraram dados suficientes para o recomendar inequivocamente.(35)

Intervenções farmacológicas

As intervenções farmacológicas poderão ser uma intervenção importante no caso de alterações graves, persistentes, ou que resistem às terapêuticas não farmacológicas.

Há várias classes de medicação que podem ser usadas no tratamento da insónia, nomeadamente: antidepressivos sedativos, antipsicóticos e ansiolíticos. Algumas destas medicações poderão alterar a estrutura do sono, e os ansiolíticos do grupo das benzodiazepinas (por exemplo, os famosos clonazepam ou diazepam) provocam tolerância, ou seja, quando a utilização é prolongada, são necessárias doses mais altas para obter o mesmo efeito.(1)

Embora a prescrição de medicamentos possa ser benéfica, deve fazer parte de um plano de tratamento abrangente e uma abordagem personalizada e colaborativa.

Em suma, devemos ter em mente que o sono é um pilar essencial do bem-estar, e a promoção de um sono reparador é um factor protector para a nossa saúde mental.

As alterações do sono, quando persistentes, podem ter consequências importantes para a nossa saúde, e devemos ficar atentos ao aparecimento de outros sintomas característicos de doença mental.

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